Modelo de petição - Ação Reparatória por Danos Morais - Plano de Saúde

EXMO. SR. JUIZ DE DIREITO DA   ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE (Nome da Cidade e Estado)

(Nome Completo da Parte Autora), (Nacionalidade, estado civil, profissão), R.G. ____, C.P.F. _____, residente e domiciliada à (Endereço completo) por seu procurador e advogado supracitado (procuração anexa), com escritório profissional situado a (Endereço do Escritório), onde recebe intimações e notificações, vem com a devida vênia à presença de V. Exa., para propor

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS

em face de (Nome completo da Parte Ré), devidamente inscrito sob o CNPJ _____, com sede na (Endereço Completo da Parte Ré), podendo ser intimado no endereço acima epigrafado.

DA GRATUIDADE DA JUSTIÇA

Antecipadamente requer os benefícios da justiça gratuita previstos na Carta Constitucional de 1988, e mais precisamente, com fulcro no artigo 4º, caput da Lei 1.060/50 (estabelece normas para a concessão da assistência judiciária aos necessitados), consorciado com o artigo 1º da Lei 7.115 de 29 de agosto de 1983, tendo em vista que a Autora é pobre na acepção jurídica do termo, não dispondo de condições econômicas para demandar em juízo e arcar com as custas e emolumentos judiciais, sem sacrificar seu sustento e o de sua família, conforme declaração de pobreza anexa à exordial.

DOS FATOS

         Em março deste ano, a Autora procurou sua ginecologista, Dra. ______, para exame rotineiro de prevenção de câncer, quando então esta observou que a mesma apresentava sintomas indicativos da necessidade de um procedimento cirúrgico para tratar problemas de cunho ginecológico (retocistocele grau II e rotura perinial grau II).

         De todo modo, a Autora, buscando uma segunda opinião, procurou a médica, que confirmou a necessidade da cirurgia e encaminhou-a para o Dr. ____________, que emitiu uma guia de serviço profissional para efetivação do procedimento.

         No entanto, o plano de saúde, por intermédio de seu auditor, solicitou a realização de um exame de urodinâmica completa, feito este no dia __/__/____, pela dra. ____________, constatando a ausência de perda urinária.

         Por sua vez, o auditor contestou o laudo, alegando que havia perda urinária.e que, por isso, não iria autorizar o procedimento cirúrgico. Vale trazer à tona que a própria dra ______________ afirmou à Autora que o exame solicitado pelo auditor não tinha qualquer relação com as enfermidades a serem tratadas, não sendo hábil para demonstrar sintomas característicos.

A dra. _______ pediu à Autora que retornasse ao dr. __________ para que emitisse outra guia, com um procedimento mais barato, com a certeza da autorização do mesmo, o que não ocorreu, por nova recusa do plano de saúde, vale ressaltar, desta feita, sem justificativa.

A Autora então, passou por vários meses de sofrimento, apresentando dores crônicas, como cãimbras, dores nas pernas, além de equimoses, sentindo dificuldades para o trabalho e medo de contrair infecções geradas pela perda constante de urina (incontinência urinária).

Saliente-se a diferença entre incontinência urinária e perda urinária, esta, eventual e inábil a configuração dos sintomas das patologias da Autora, enquanto aquela, é consequência do já agravado estado de evolução das doenças.  

Não tendo outra alternativa, a Autora teve que se submeter à problemática e abarrotada via do Sistema Único de Saúde (SUS), onde finalmente, após longo penar, conseguiu fazer o procedimento cirúrgico.

         Cabe trazer à tona, que todos os médicos procurados pela Autora são credenciados ao Plano de Saúde.

          Atente, Excelência, para o fato de que o problema apresentado é extremamente íntimo, de cunho ginecológico, e a Autora teve que submeter-se ao exame de vários médicos, fora o fato de a todo momento ter que se expor à auditoria do Plano de Saúde, na esperança de conseguir uma simples autorização.

         Frise-se que todos os procedimentos os quais a Autora tentou autorização são acobertados pelo Plano e que em nenhum momento este chamou atenção para o contrário, imiscuindo-se de autorizar procedimento cirúrgico, baseando única e exclusivamente na presença de um sintoma., o qual os médicos afirmavam que nada tinha a ver com a enfermidade da Autora

Vale destacar também que a Autora, em momento algum, rompeu contrato, tendo até hoje pago as mensalidades, mesmo sem a certeza do fiel atendimento das suas necessidades pelo Plano de Saúde, sendo credenciada desde 01/12/2002, o que elide desde já a possível alegação de falta de carência.    

DO DIREITO

         A Constituição Federal de 1988 garante, em seu art. 1º, III, como um dos fundamentos da República Federal a dignidade da pessoa humana, que engloba a defesa contra os danos materiais, morais e contra a imagem (art. 5o., V e X). Ou seja, cabe indenização por dano, mesmo que este seja exclusivamente moral, como é o caso em tela.

         O Código Civil de 2002 também resguarda o direito à indenização contra tal ato ilícito, em seus arts. 186 e 927.

         É patente a angústia sofrida pela Autora pelo simples fato desta não saber se poderia realizar a cirurgia sob a cobertura do plano, uma vez que a mesma não dispõe de recursos financeiros para custear tal procedimento por conta própria. Além disso, vinha sofrendo com o agravamento dos sintomas da patologia, tendo dificuldades para o trabalho, riscos de infecções mais graves, problemas de cunho familiar íntimo e o desprazer de ter que, a toda hora, estar se expondo a diferentes médicos e à auditoria do plano de saúde.

A negativa de procedimento por parte do plano de saúde demonstra atitude de inadimplemento do contrato, ainda mais em um momento delicado da saúde da Autora, configurando o direito à compensação moral.

Ademais, a Autora sempre pagou devidamente suas mensalidades e o plano contratado é de caráter integral. Assim sendo, cobria as enfermidades que necessitaram do procedimento cirúrgico, não havendo razão para negativa de autorização.

Com relação ao período de carência, o mesmo à época da requisição da autorização já tinha excedido em muito, uma vez que a Autora está credenciada desde 2002.

Desta feita, a negativa de cobertura por parte do Plano de Saúde agravou terrivelmente a aflição da Autora, que já estava angustiada com a notícia de sua enfermidade.

Em casos assim, em que há recusa do plano de saúde quanto à cobertura cirúrgica, o STJ já se posicionou no seguinte sentido:    

Civil e processo civil. Recurso especial. Ação de indenização por danos materiais e compensação por danos morais. Recusa do plano de saúde em arcar com custos de cirurgia e implante de 'Stent Cypher', ao argumento de que tal aparelho seria, ainda, experimental.

Alegação negada pelas provas dos autos e pela própria conduta posterior da seguradora, que nenhuma objeção impôs a idêntico pedido, em data posterior. Danos morais configurados, de acordo com pacífica jurisprudência do STJ. Perdas e danos. Possibilidade de pedido específico já na inicial, não realizado pelo autor.

Impossibilidade de delegação da questão à liquidação da sentença em tal circunstância.

- Na esteira de diversos precedentes do STJ, verifica-se que a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, já que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele.

- Na presente hipótese, acrescente-se ainda que a conduta do plano de saúde assumiu contornos bastante abusivos que vão muito além do mero descumprimento contratual, na medida em que houve uma negativa inicial e, a seguir, uma autorização para um segundo procedimento idêntico alguns meses depois, sem que qualquer alteração nas bases fáticas ou contratuais tivesse se operado. Evidente, portanto – conforme reconheceu o acórdão – que a primeira negativa da seguradora se resumiu a um verdadeiro ato de discricionariedade, praticado em desfavor do segurado e completamente desconectado do mínimo de razoabilidade.

- O acórdão entendeu que o autor, por conveniência, deixou de precisar o valor material de um de seus pedidos relativos a perdas e danos, quando tal providência era perfeitamente possível. Nessa perspectiva, é irrelevante que, em alguns casos específicos, seja possível relegar a fixação do 'quantum' à liquidação de sentença, porque tal só se dá em face de dificuldades inerentes ao próprio julgamento e não como decorrência de mera escolha do autor em assim descrever o pedido.

- Não se conhece de recurso especial na parte em que este se encontra deficientemente fundamentado.

Recurso especial parcialmente provido.

(REsp 993.876/DF, Rel. Ministra  NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/12/2007, DJ 18/12/2007 p. 279) (grifo nosso)

            À guisa de debate, não seria prudente e nem eficaz para afastar a responsabilidade da seguradora ao argumento de equívoco por parte dos médicos credenciados. 

            O próprio Código de Ética Médica (Resolução n.º 1.246/88, do CFM) indica como princípios fundamentais da atividade médica o absoluto respeito pela vida humana e a atuação sempre em benefício do paciente, além de vedar a prática de atos que possam ser danosos ou caracterizados como negligentes, imprudentes ou dotados de imperícia.

            In verbis:

Art. 6º - O médico deve guardar absoluto respeito pela vida humana, atuando sempre em benefício do paciente. Jamais utilizará seus conhecimentos para gerar sofrimento físico ou moral, para o extermínio do ser humano ou para permitir e acobertar tentativa contra a dignidade e integridade.

É vedado ao médico:

Art. 29 – Praticar atos profissionais danosos ao paciente que possam ser caracterizados como imperícia, imprudência ou negligência.

            Ressalte-se ainda que o Código de Ética Médica deixa claro a assunção da responsabilidade do profissional pela indicação do procedimento. In verbis:

É vedado ao médico

(...)

Art. 31 – Deixar de assumir responsabilidade sobre procedimento médico que indicou ou do qual participou, mesmo quando vários médicos tenham assistido o paciente.

            Desta feita, considerando que todos os médicos foram unânimes em afirmar da existência da patologia e dos sintomas da Autora, não se poderia afirmar que os profissionais pudessem ter ferido o Código de Ética, indicando procedimento desnecessário. 

            O fato de a Autora ter recebido de vários médicos o mesmo diagnóstico e ainda de ter, enfim, mesmo depois de todo o sofrimento, conseguido efetuar o procedimento cirúrgico que lhe fora indicado, demonstra cabalmente que nenhum dos médicos estava equivocado.

            Frise-se que nenhum dos médicos procurados pela Autora reconhecem o exame de urodinâmica completa, solicitado pelo auditor do plano de saúde, como necessário para configuração de sintomas das patologias indicadas.

            Sendo o contrato firmado pela a Autora tipicamente de consumo, na categoria de contrato de adesão, e considerando-se a dificuldade da mesma em juízo, porquanto à complexidade técnica da questão, impende que o contrato e suas eventuais afrontas sejam examinados à luz do Código de Defesa do Consumidor com a intenção de que haja verdadeira justiça contratual, razão essa que havendo dúvidas acerca da configuração de situações que dão ensejo à proteção securitária, que se opere a inversão do ônus da prova como indica o já citado Código, em seu art. 6º, VIII.

Art. 6º São direitos básicos do consumidor:

(...)

VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências;

            Por fim, roga-se, sua Excelência, analisar a causa pelo prisma humanitário, considerando-se os sofrimentos passados pela Autora e o agravamento dos mesmos pela negativa de acolhimento do pedido de procedimento médico por parte do plano de saúde, este que, ao final se mostrou de suma necessidade.   

DOS PEDIDOS

            Ante o exposto, requer que se digne vossa Excelência:

1. Seja concedido o pedido de assistência judiciária gratuita à Autora, com base na lei 7.115/83, conforme sua falta de recursos financeiros para custeio do processo (conforme documento anexo);

2. Seja a Empresa Ré acima qualificada citada para, querendo, contestar todos os termos da presente ação, no prazo legal, sob pena de revelia e confissão quanto à matéria de fato;

3. Que seja concedida a inversão do ônus da prova, com base no CDC, art. 6º, VIII, em vias da impossibilidade técnico-fática da Autora;

4. Seja, ao final, julgada TOTALMENTE PROCEDENTE a presente ação, com a condenação da Empresa Ré ao pagamento a título de indenização por danos morais em valor não inferior a R$ 30.000,00  (trinta mil reais), considerando a condição financeira demais satisfatória da Empresa Ré e da farta documentação ora apresentada, e mais que isso, o vexame, a dor e humilhação experimentados pela Autora;

5. A condenação do réu em custas processuais e honorários advocatícios, sendo estes no montante de 20% sobre o valor da condenação, consoante o artigo 20 do Estatuto Processual Civil c/c 133 da CFB;

6. Por derradeiro, a produção de todos os tipos de provas admitidas em direito, especialmente o depoimento pessoal da Empresa Ré, sob pena de confissão quanto à matéria fática, testemunhas, documentos e demais que se fizerem necessários;

            Dá-se à causa o valor de R$ 30.000,00  (trinta mil reais). 

            Termos em que, pede e espera deferimento.

            Fortaleza, ___ de Novembro de 2009 

Nome do Advogado

OAB _____